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护理安全 | 患者擅自离院心梗猝死谁之责?

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中尉连长

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发表于 2015-7-22 14:20:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
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本文原文刊发于《中国卫生人才》杂志2015年第4期,原题《患者擅自离院猝死之责任探讨》,作者为樊荣、匡莉、李涛,作者单位为北京市第二医院、邯郸市中心医院。因本文探讨的患者擅自离院问题在临床具有普遍性,因此小编认为很有必要让更多护理同仁了解到相关内容。特此转发,版权归原作者所有。在此向《中国卫生人才》编辑部致谢,如有问题请联系本刊编辑部:010-63318760-808,同时欢迎各界护理同仁就类似问题投稿发表,邮箱:zghlgl@vip.163.com[/blockquote]


案 例

某医院神经外科一名脑出血患者,病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日患者未向医务人员告知,擅自离院。医院在患者外出10 小时后发现其离院,立即联系寻找。从家属处获知患者在离院2 小时突发心梗,经就近医疗机构抢救无效死亡。


经双方沟通得知,患者离院回家后又至其一名友人处,有大量饮酒史。疾病发作时,其友人立即拨打了120 就近送去急救,诊断为心梗,最终因抢救无效死亡。患者家属向某医院索要四万元赔偿金。

分 析

要评判医疗机构是否承担医疗损害责任,就是要根据《侵权责任法》第五十四条去分析是否具备违法行为、主观过错、损害结果与因果关系这四个必要条件。


第一,在判定是否存在违法行为方面。患者处于脑出血稳定期,符合《护理分级》中“病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者”的二级护理分级标准。依据《综合医院分级护理指导案例评析原则(试行)》,对二级护理患者的护理包括每2 小时巡视患者,观察患者病情变化。而本案中,医疗机构在患者外出10 小时后才发现其离院。可见其护理工作并未按照《综合医院分级护理指导原则(试行)》去落实,存在违规行为。


第二,在判定是否存在主观过错方面。主要是对医疗机构及其医务人员是否尽到合理的注意义务的考量。医疗机构并未按照二级护理的要求实施巡视,未能及时发现患者离院状态,存在疏忽大意的行为。也正因如此,就必然没有及时采取相应的措施。因此,可以认为医疗机构未尽到合理的注意义务。


第三,关于患者的损害结果。患者突发心梗,经抢救无效最终导致死亡。


最后,关于二者之间的因果关系,是本案的核心问题。若医疗机构及其医务人员的过错导致患者死亡的发生,或者增加了患者死亡发生的几率,或减少了避免患者死亡的几率,即可以认为医疗机构的过错与患者的损害结果具备因果关系。患者最终由于突发心梗死亡,虽然即使在院内采取了及时的抢救,也不能确保患者的救治成功,但毕竟可以增加患者救治成功的几率。因此,有专家认为,因为医疗机构疏于管理,未尽到注意义务,导致患者发生心梗时未能像在院内一样得到及时救治,过错与患者的死亡存在一定的因果关系。


可是,我们再来仔细分析医疗机构的过错。其过错是没有及时发现患者离院。医疗机构即使发现患者离院,也只能通过联系患者本人、联系家属或相关人员、或者报警请求协助寻找等方式去劝阻患者外出、劝患者及时返院,而不能由医疗机构直接将患者送返医院。即使患者离院时告知医务人员,医务人员也只能通过口头劝阻或签署《离院知情承诺书》的方式告知风险,来避免患者离院外出,而无权限制患者的行动自由。就本案而言,即使医疗机构在两小时后及时发现了患者离院,并积极联系患者或家属,仍无法避免患者心梗的发生,也无法保障患者得到及时的救治,同样无法避免患者的死亡或减少患者死亡的几率。


而且,就分级护理中巡视规定制定的最初目的来看,其目的是在于观察患者的病情变化,而不是核查患者是否在院。固然,只有患者在院、护士巡视时才能观察病情变化。可在实际工作中,疾病稳定、不需要在病房采取较多治疗措施的患者,在院期间走出病房在医院区域内散步是非常普遍的现象。


因此,护士发现患者不在病房,同样很有可能是顺势认为患者在散步或锻炼,而未能及时劝阻或寻找。因此,笔者认为,医疗机构虽然有过错,但此过错与患者的最终损害之间并不具有因果关系。


反观患者,医疗机构及其医务人员在其入院时就向其明确告知了入院须知,其中规定不得擅自离院或外宿。院方已经尽到了说明告知义务。然而患者在未告知医务人员的情况下擅自离院。医务人员也就无从知晓,也无法在其离院之前进行口头劝阻或签署《离院知情承诺书》等劝阻措施。患者的行为本身就违反了入院须知的相应要求,属于不配合医疗机构管理的行为。医疗机构的管理均是为诊疗服务的,因此,也可以说,此行为属于不配合医疗机构诊疗的行为。


此外,患者的入院诊断为脑出血,病情趋于稳定,刚从一级护理转为二级护理。疾病处于恢复期,尚未治愈。因此,在行动、生活中都需要严格注意,防止疾病复发或恶化。劳累与大量饮酒均是心肌梗死的高危因素,同样也是脑出血的高危因素,是患者最终因心梗导致死亡的重要病因。患者疏忽大意的过失行为同样属于不配合医疗机构诊疗。


因此,根据《侵权责任法》第六十条规定,在医疗机构已经尽到说明告知义务的情况下,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,造成患者损害的,医疗机构不承担赔偿责任。



对 策

针对护理巡视关键环节进行工作改进,一方面要落实人力,另一方面要优化管理,还要改进监控。对此,笔者提出以下意见。


第一,增加护理人力资源配置。护理人员短缺是医疗机构的普遍性问题。护士大量流失,原因是多方面的。工作负荷重、职业上升空间有限、护理院校生源减少等。医院在考虑成本控制的时候往往也会相应地压缩护理人员数量。因此,保证护理人员的充足配置,需要多措并举,从根源上扩大护理人员的人才培养,减少护理人员的异常流失,开源节流,才能有效储备中坚力量。


第二,实施护理岗位分类分级管理。根据护理工作量、技术难度、护理风险以及业务能力、职称、工作年限、学历水平等因素,对护理人员实施岗位分类分级管理,实施相应的人员配置、岗位培训和绩效考核,从而有效提升护理人员的自愿选岗率和工作满意度,通过人员各司其职实现了能力对应,体现了劳动价值,保证了队伍稳定,同时也提升了护理质量与护理安全。


第三,实施科学合理的弹性排班。在人员短缺的情况下,根据科室工作情况,实现弹性排班,充分利用人力资源,提高护士工作的积极性和主动性,缓解护士的工作压力,促进护理质量的整体提高。


第四,加强护理工作信息化建设。信息化的发展,是有效提升工作效率、提高工作准确性、优化工作流程的重要手段。掌上电脑(PDA)可作为移动护理工作站,在患者床边方便快速地完成医嘱处理、核对、记录等工作步骤,极大优化工作流程,提高工作质量和工作效率,规避医疗风险,减少间接护理时间。此外,将来还可以通过信息化对住院患者的腕带进行改进,使其不可自行摘除并且具备GPS 定位功能。这样就能方便对患者的位置信息进行监控。一旦患者离开医院,便能够及时警示患者已离开医院区域并提醒医务人员,避免患者擅自离院。同时还可以集成一键呼救的功能。这样一旦患者在院内出现医疗意外需要急救的时候,医务人员也能方便地通过定位信息搜寻到患者实施救治。


以上措施,均是为了让护士能有更多时间按要求去巡视与观察患者,让护士的工作可以更贴近患者,回归护理的本质,保障患者的安全,避免医疗纠纷的发生。

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发表于 2015-7-22 14:51:28 | 显示全部楼层
原来是这样
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发表于 2015-7-22 14:51:39 | 显示全部楼层
看好啊
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发表于 2015-7-22 14:51:45 | 显示全部楼层
别搞错了
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发表于 2015-7-22 14:52:01 | 显示全部楼层
普及知识了
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发表于 2015-7-22 15:22:11 | 显示全部楼层
谢谢呦
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我也懂了
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